הסטוריה רפואית

תולדות העבר הרפואי של המטופל הינו אחד הכלים האבחנתיים החשובים ביותר באבחון המטופל והתאמת תוכנית טיפול המתאימה ביותר.אין לזלזל ולהתעלם מן ההיסטוריה הרפואית של המטפל אשר יכולה ללמד אודות אירועים בעבר , התנהגות בריאותית ועל התמודדות המטופל עם מחלות העבר.

אירועי עבר אשר נראים לא משמעותיים עשויים להשפיע על קבלת החלטה בנוגע לאבחנה, לכן חשוב לשני הצדדים הן לצד המראיין-רופא ולצד המרואיין – מטופל לשתף פעולה.  על הרופא לשלוף מידע רלוונטי מסיפרו של המטופל ע"י שאלות מכוונות כאשר השאלות מותאמות למין, לדת, לגיל ולרמה המנטלית של המטופל.

מרכיבי תולדות הרפואית:

1. פרטי זיהוי – גיל, מין, מקצוע, תעסוקה ומצב משפחתי

2. אמינות – אומדן מצבו נפשי ומנטלי של המטופל לשם אימות הפרטים

3. תלונות עיקריות

4. מחלות קיימות – תיאור מצבי חולי מעת הופעתם ועד כה, כולל טיפול רפואי ותרופתי

5. תולדות העבר – מחלות מתקופת הילדות ומתקופת הבגרות, ניתוחים, חיסונים ובדיקות אבחון שנעשו עד כה כולל מועדים

6. הסטוריה משפחתית – מחלות כרונית, ממאירויות, סיבות המוות של ההורים וסבים.

7. הסטוריה אישית וחברתית – ארץ מוצא, רמת השכלה ואורח חיים

8. הסטוריה מערכתית – שינויים במערכות גוף כגון: ירידה בשמיעה , בראיה, שינויים במערכת עיכול, שינויים בהרגלי שינה אבחון הפרעות שינה ועוד.

    

הסטוריה רפואית עם פאות רפואיות הינה שלב ראשוני אך קריטי בתהליך האבחון אשר כולל: תולדות העבר, בדיקה פיזיקלית ורשומה רפואית. היא אבן דרך משמעותית ביותר לביצוע בדיקה גופנית וסיכום הממצאים אשר התקבלו ברשומה הרפואית שתשמש לבניית תוכנית טיפול אופטימלית למטופל.